Fisioterapia Neurológica en tiempos de pandemia

Este año 2020, debido a la pandemia mundial causada por el SARS-COV-2, está siendo un reto en general para todas las personas, tanto niños como adultos. 

Comprender las distintas dimensiones de la enfermedad a veces puede resultar confuso, debido en gran medida a la saturación de información a la que nos vemos sometidos y a la provisionalidad de las investigaciones en curso. Este artículo se centra en el comportamiento del virus SARS-COV-2 en nuestro cuerpo y en las consecuencias y secuelas de la enfermedad Covid 19. Específicamente, nos centraremos en sus efectos a nivel neurológico y en las implicaciones que tiene para la fisioterapia neurológica. 

El SARS-COV-2, como indica  su nombre, es un virus de tipo Coronavirus (betacoronavirus) de tipo 2 asociado a un  síndrome respiratorio agudo grave, y que contiene en su interior una cadena única positiva de ARN. Es decir, es un virus encapsulado que su envoltura tiene la peculiaridad de tener forma de corona, y que contiene glucoproteinas de membrana en forma de espículas.  

Fotografía extraída del Blog oficial de Biólogos de la Comunidad de Madrid. Publicación: “Sars-Cov-2. Estructuras y mecanismos de acción”

El Sars-Cov-2 se fija enganchándose al receptor de la enzima angiotensina 2 (ECA2), que se encuentra en los neumocitos de las vías respiratorias bajas. Cuando se unen, el ARN genómico entra dentro del virus, dentro del compartimento intracelular. Una vez dentro, se crea un proceso muy dinámico mediante el que se produce el ensamblaje final del ARN genómico y las proteínas víricas. De este modo, se crean los viriones, que son transportados en vesículas y liberados para infectar otras células.

De esta manera este virus causa la enfermedad llamada Covid 19. Sabemos que es de alto contagio de humano a humano, y puede causar patologías respiratorias, intestinales, hepáticas y a veces neurológicas.

Fotografía extraída de “AFP factual”, artículo del 27 de abril 2020 : https://factual.afp.com/desinfectar-con-enjuague-bucal-y-mantener-ambientes-calidos-no-todo-es-verdadero-en-esta-lista-de

Las manifestaciones clínicas pueden aparecer en un periodo medio de incubación de 5 días. En la fase de replicación del virus es cuando se pueden dar los síntomas más leves, consecuencia de la respuesta innata ante el virus. La sintomatología que se ha descrito es: fiebre, tos en su mayoría no productiva (aunque aveces puede producir tos productiva), fatiga, dolor de garganta, escalofríos, congestión nasal, vómitos, diarrea, dolor muscular e inyección conjuntival, que crea una rojez intensa en el ojo.

 Además de síntomas neurológicos leves como:

  • Cefaleas: es uno de los síntomas neurológicos más comunes y se presentan en su mayoría con una intensidad leve.
  • Anosmia o hiposmia : pérdida o disminución del olfato respectivamente. Se presenta de forma inicial y no tiene porque aparecer ni rinorrea ni obstrucción nasal.
  • Hipogeusia: es la disminución del sentido del gusto. Se da secundariamente a la pérdida del olfato.
  • Mareo
  • Mialgia: es la sensación de dolor muscular. En algunos casos más graves se ha observado un aumento de la creatincinasa, lo cual es indicativo del inicio de un proceso de lesión en el tejido muscular.

La afectación de las vías respiratorias más bajas sucede cuando el sistema inmune no puede parar la propagación y replicación,lo cual acaba desencadenando una reacción sistémica hiperinflamatoria grave debido a la tormenta de citocinas.

La sintomatología de esta segunda fase reactiva grave puede causar SARS y alguna patología neurológica de mayor gravedad, como: 

  • Encefalopatia, que se manifiesta con una alteración en el estado de conciencia como síntoma inicial. Se produce un edema cerebral sin inflamación del líquido cefalorraquideo.
  • Encefalitis: el Sars-Cov-2 se hace presente en el liquido cefalorraquideo y causa alteración en el estado de la conciencia, trastornos conductuales, fiebre y epilepsia.
  • Encefalopatia necrotizante aguda hemorrágica. Se crean hemorragias en partes del cerebro como el tálamo, la ínsula y lóbulos temporales.
  • Síndrome de Guillain-Barré, mostrando debilidad extrema en extremidades inferiores propia de la enfermedad.
  • Complicaciones cerebrovasculares. La más común es el ictus isquémico. Se cree que estas complicaciones vienen causadas por el aumento de la presión arterial que provoca el virus, junto con la trombocipenia y los trastornos de coagulación.
  • Trombosis venosa cerebral debido a alteraciones en la coagulación.
  • Hipoxia, provocada por alteraciones en el intercambio gaseoso alveolar. Esto induce un metabolismo anaeróbico en las células del sistema nervioso central, edema celular e intersticial e isquemia y vasodilatación en la circulación cerebral.

Parece que las secuelas más comunes generales son las siguientes:

  • Alteraciones de las funciones ejecutivas.
  • Alteración de la memoria a corto y medio plazo.
  • Fatiga permanente generalizada.
  • Parálisis muscular o atrofia muscular.
  • Alteración en las cuerdas vocales que cursa con debilidad como consecuencia directa de la incubación.
  • Alteraciones renales y alteraciones hepáticas debido a la medicación.
  • Secuelas psicológicas emocionales.

Serán muchas las personas que durante el curso activo de la enfermedad durante el ingreso hospitalario (sea cursando su estancia en planta y/o en UCI) y tras haber superado la fase reactiva y/o inflamatoria de la enfermedad , lleguen a nuestras manos, a la de los fisioterapeuta, para realizar el tratamiento de las secuelas que haya podido causar el virus en el cuerpo. Además, sabemos que la enfermedad Covid19 afecta con mayor virulencia a las personas con patologías de base y/o pluripatológias.

Por lo que deberemos tener en cuenta no solo las secuelas que causa el Sars-Cov-2, sino que también tendrán una notable importancia las patologías previas de la persona a tratar.

La sintomatología más prevalente que podemos encontrarnos en consulta o domicilio como consecuencia de haber cursado la Covid19 será:

  • Atrofia muscular causada por la inmovilización, sobre todo en pacientes ingresados
  • Alteraciones del control de tronco en sedestación y bipedestación, los pacientes de larga estancia en UCI
  • Alteraciones de la marcha
  • Alteraciones del equilibrio
  • Fatiga
  • Alteraciones en el patrón respiratorio, debido a la posible fibrosis pulmonar, y/o hiperrectividad bronquial
  • Alteraciones del sistema circulatorio, como edemas.
  • Alteraciones sensitivo-motoras
Foto extraída de periódico digital “El Periódico” del artículo de Valentina Raffio “de los pulmones al corazón: las secuelas del Covid19”

Debido a la diversidad de secuelas es relevante recordar que la atención a las personas será importante que se realice de forma multidisciplinar, y en la medida de lo posible también de forma interdisciplinar.

En la siguiente publicación de Neuroikasi se explicará de forma más detallada un posible protocolo de tratamiento de fisioterapia domiciliaria a seguir para pacientes de Covid19 positivos post ingreso hospitalario, o que hayan cursado la enfermedad en sus domicilios en confinamiento.

Fuentes de referencia: 

– Carod-Artal FJ. Complicaciones neurológicas por coronavirus y COVID-19. Rev Neurol 2020; 70: 311-22. doi: 10.33588/rn.7009. 2020179. 

– Vithas neurorhb principales síntomas neurologicos presentados en pacientes con covid19

–  Dahl-Cruz F, Guevara-Dalrymple N, López-Hernández N. Trombosis venosa cerebral e infección por SARS-CoV-2. Rev Neurol 2020; 70: 391-2. doi: 10.33588/ rn.7010.2020204

– Costa-Frossard L, Moreno-Torres I, Meca-Lallana V, García-Domínguez JM, en representación del Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes de la Comunidad Autónoma de Madrid. Documento EMCAM (Esclerosis Múltiple Comunidad Autónoma de Madrid) para el manejo de pacientes con esclerosis múltiple durante la pandemia de SARS-CoV-2. Rev Neurol 2020; 70: 329-40. doi: 10.33588/rn.7009.2020155.

– Blog de Biólogos de la Comunidad de Madrid. Sars-Cov-2. Estructura y mecanismo de acción. https://cobcm.net/blogcobcm/2020/04/14/sars-cov-2-biologia-estructura/

El enigma de “la funcionalidad”

Los profesionales dedicados a la neurorehabilitación tenemos como objetivo la recuperación de los patrones de movimiento y el control motor orientado a una tarea. 

¿Y  por qué orientado a una tarea? 

Porque el objetivo del tratamiento siempre estará basado en la recuperación del movimiento funcional.

Y ahora nos preguntamos… ¿Qué quiere decir un neurofisioterapeuta cuando habla de funcionalidad?

Comúnmente los terapeutas usamos la palabra funcional queriendo decir que nuestra terapia tiene que estar basada en movimientos con una finalidad, movimientos con intencionalidad.

¿Y por qué es importante esta finalidad?

Pues bien! Os explico…Las personas no realizamos movimientos sin tener un objetivo, una causa o una motivación para hacerlo. En este caso obviar esto y realizar un trabajo exclusivamente aislado no serviría de mucho. 

Para realizar la actividad de forma que garantice el éxito: 

  • Ha de tener relevancia para el paciente
  • Es importante que se comprenda el ejercicio a ejecutar
  • Ha de motivarle y no crearle frustración.

De este modo:

  • Integrará mejor el movimiento
  • La reeducación se realizará de forma adaptativa
  • El aprendizaje será de mayor calidad.

Y por tercera vez  hacemos la pregunta, .. ¿y por qué!?

A mi me gusta decir “Porque todo depende de lo que el cerebro cree que está sucediendo”, es decir, depende de la sensación en la ejecución, no de la ejecución en sí. Si además la sensación de movimiento es exitosa en su objetivo, el patrón de movimiento creado se memorizará más fácilmente. Con ello obtendremos, sobre todo, que la integración de ese patrón de movimiento sea no solo de  mayor utilidad en la integración de las actividades de la vida diaria del paciente, sino también de mayor calidad.

Y la razón es sencilla. Cuando el movimiento además de ser voluntario tiene una intencionalidad, las áreas cerebrales que se activan son diferentes a si no lo tuviera.

Las zonas más relevantes dedicadas a la imagen motora de un movimiento complejo, la planificación y posterior realización son: el área motora suplementaria de ambos hemisferios, área premotora, corteza motora primaria, área somatosensorial contralateral, áreas parietales posteriores, y algunas más. 

Recordaros que el cerebro es una red neuronal que funciona como un todo. A pesar de que haya áreas en el cerebro más especializadas, todas ellas están conectadas entre si.

Espero que el enigma haya quedado resuelto. A modo sintético os dejo esta conclusión: 

La funcionalidad de un ejercicio durante el tratamiento debe enfocarse como un elemento que el paciente debe comprender para que se convierta en un componente facilitador. De este modo, aumentará la calidad y la utilidad de los ejercicios durante el tratamiento. Por lo que el aprendizaje será neuroplasticamente adaptativo.

¿Qué y por qué de la Fisioterapia neurológica?

La fisioterapia neurológica es la rama específica dentro de la fisioterapia que tiene como objetivo tratar las alteraciones motoras y sensitivas que se producen por la afección del sistema nervioso central y/o sistema nervioso periférico. 

La prevalencia de las patologías neurológicas en España sigue en aumento en los últimos años. Según la Sociedad Española de Neurología 7,5 millones de personas sufren algún tipo de enfermedad neurológica, es decir, un 16% de la población. Cada año se atienden aproximadamente 2 millones de personas en los servicios sanitarios, siendo 900.000 primeras visitas. Lo cual se traduce que 1 de cada 20 españoles acude una vez al año al neurólogo(1). Y aunque la incidencia de las enfermedades neurológicas ha aumentado, la mortalidad en algunas de ellas se han visto reducidas, como es en el caso del Ictus (descenso del 17,6%) . Mientras que en otras como el Alzheimer el porcentaje de muertes ha ascendido ( aumento del 61%) (2).

El aumento de la prevalencia, el envejecimiento de la población, y la disminución de la incidencia en la mortalidad en algunas patologías neurológicas, hace que el papel de la fisioterapia neurológica sea determinante para el tratamiento de las secuelas, con el objetivo de mejorar el grado de capacidad funcional de las personas afectadas.

El neurofisioterapeuta se encargará de la evaluación y tratamiento de la sintomatología motora y sensitiva, con la finalidad de facilitar, mejorar, mantener y/o devolver la capacidad funcional. Aprovechando la capacidad neuroplástica del cerebro, se intentan crear respuestas adaptativas a la nueva situación.También realiza una importante labor en la prevención de posibles alteraciones derivadas de la pérdida de la movilidad. 

Los fundamentos del tratamiento se basarán en:

  • el análisis del movimiento para la identificación de alteraciones en los patrones de movimiento y el control postural orientado a una tarea.
  • la evaluación y tratamiento a nivel sensorial y propioceptivo. 
  • la valoración del entorno del paciente para la facilitación de las tareas.
  • el acompañamiento no solo de la persona afectada, sino también de los familiares o cuidadores. 

Los tratamientos se pautarán mediante objetivos a corto y largo plazo, teniendo en cuenta las necesidades físicas y emocionales de pacientes y familiares. Las técnicas y métodos existentes para ello son diversos.

La reevaluación continua mediante escalas validadas será imprescindible para ir valorando la adquisición o no de las metas propuestas y consensuadas entre paciente y terapeuta. 

Queda clara, por tanto, la trascendencia de la fisioterapia neurológica a día de hoy. Representa una herramienta verdaderamente significativa para la evolución favorable del paciente tras una lesión en el sistema nervioso durante todas las fases (aguda, subaguda y crónica) de la patología, dando una atención tanto intrahospitalaria como domiciliaria.

Cabe recordar y resaltar, en relación a la atención de la persona, la importancia del modelo de atención multidisciplinar para un completo abordaje. 

Fuentes de referencia: 

1- http://www.sen.es/saladeprensa/pdf/Link202.pdf

2- http://www.sen.es/saladeprensa/pdf/Link257.pdf